reede, 26. aprill 2019

Valust ja toidust - opioidid


Tahtsin kirjutada lääne inimeste ülekaalust ja koos sellega valust ...



John Hopkinsi Ülikoolis osalesin rahva ülekaalu puudutaval kursusel, kus lahati üsna palju ka erinevaid huvitavaid fakte selle kohta, et me ei ole paksuks läinud toidust! :) Aga et sinnamaani jõuda tuleks kirjutada valust.
Minnesota Ülikooli valukliiniku kursusel kroonilise valu ennetamisest - räägiti palju valuga toimetulemisest, kui ravimid ei aita või tekitavad sõltuvust. Räägiti ka toidust ja liikumisest ja magamisest ja iseenda aitamisest. Sina aitad ennast 95% ja arst aitab sind 5% - nii öeldi.


Valukliinik jäi samas veidi tahapoole, kuna opioidide kriisi kursusel lahati päris põhjalikult olukorda, millesse meie siin julgelt sammumas oleme. Kõigile arenenud lääneriikidele järele jõudmiseks ja kõige sama hea saamiseks, tuleb vastu võtta ka nende kriisid (ja ütlen ette rutates et - ei kanep ei ole lahendus). 
Opioidide kriisi kursus oli äärtult põhjalik,  erinevate arvamustega kaetud - nii arstid, teadlased, kui ka sõltlased ja valude käes olijad. Ja kuna mulle jäi veidi kriipima mõned eesti keelsed just kanepi poole kaldu artiklid opioidide kriisist, siis ma kirjutan veidi kokkuvõtteid ka siit. Ma ise olen siiani veendunud, et ükski  aines ei saa võtta momentaalselt ära inimese valu - ilma, et ta ei tekitaks kõrvalmõju. See oleks inimest hävitav - kui tablett teeks kiiresti ära selle töö, mida inimesel endal on vaja teha.

Mis mulle endale kõige enam kõrva ja silma jäi: 1) USA CDC toob opioidide sõltuvuse ja sellest põhjustatud surmade epideemiliseks muutumise põhjuseks arstide liiga kerge käega kirjutatud retseptid... kui nüüd viriseda ... ja teistes teemades ringi vaadates, raputavad osad arstid rumalate emade ja muidu inimeste suunas halvustavalt pead - kuidas te küll saate nii rumalad olla (taimetoituda, mittevaktsineerida, imerohte rabada jms). Siin on aga terve riigi arstkond tunnistatud epideemia põhjustajaks. Ja ometi on tegu haritud inimestega :), kellest enamik jäi uskuma ravimitootja labast müügikampaaniat. Miks me eeldame, et "rumalad" peaksid käituma targemalt - kui aastate pärast võivad ka arstid märkida: "Vabandust, me eksisime. Meile esitleti ravimitootja poolt ekslikku informatsiooni". Ja me ei lase hukata kõiki opioide väljakirjutavaid meedikuid (kuigi surmade arv on väga suur) - sest inimene on ekslik ja tootja reklaam ääretult kaval. ÕÕnge lähevad nii tavakodanikud, kui ka meedikud. Valuga inimene on samas üsna haavatavas seisus vastu võtma, mida iganes pakutakse.
2) Sotsiaalne valu - mitte füüsiline valu ja ometi vajab valuvaigistit. Seda tegelikult ei ravi ei opioid ega kanep (nagu siin-seal opioidi tarbimisele lahendust pakutakse). Ja varasemalt on inimese tervisega seotud kursustel välja öeldud, et stress, depressioon ja sellest lähtuvad haigused saavad olema varsti lääneriikides esikohal. Sestap ei kasva mitte ainult opioidide müük ja tarbimine, vaid ka alkoholi jt aineste tarbimine, mis näilist  leevendust pakuvad.
3) Me oleme heaolu ühiskonnas saanud niivõrd palju head, et see tekitab valu. Ja opioid on tuhandkond aastat teadaolnud abimees valule - puhta looduslik :). Selle asemel, et piirata seda liigselt head - toitu, jooki, tööd, mugavust, liikumatust jne võtame me midagi, mis meie meeli nüristab ja valu kaotab, et saaksime edasi nautida seda head (jätame õnnetusjuhtumid ja surevad haiges siit välja). Opioid oma olemuselt on ju niivõrd hea rohi -see pole halb - sel on väga efektiivne valu kaotamise võime. Igal üliheal asjal on ülihalb kõrvalmõju. Inimene on ju mugav ja otsib ikka võimalust oma mugavust kergemini säilitada - kui ole opioidi, siis äkki aitab kanep või muu kohe-kohe leiutatav ravim, mis ei anna kõrvalmõju. Nii toodi omal ajal turule ka heroiin - kinnitati kõval häälel, ei teki sõltuvust, valu aga kaob. Teine asi on see, et sõltlased sel kursusel alustasid oma juttu enam vähem nii: alustasin alkoholi ja kanepiga, liikusin edasi ...lõpuks jõudsin heroiinini jms. Ja ei ole päris nii, et kui aines on vabal müügil, siis probleeme ei teki. Inimene ei suuda oma valus kainelt mõelda ...



Allpool on väljavõtteid Harvardi Ülikooli kursuselt "The Opioid Crisis in America"

Pildiotsingu opioid crisis in america edx tulemus


ANDREW KOLODNY  MD, Brandeis University :
Kui räägime meie opioidi probleemist, siis on oluline aru saada, et tegemist on opioidide sõltuvuse epideemiaga, mis tähendab, et üha suurenev arv ameeriklasi kannatab opioidide sõltuvuse all.  Mõjutatud on kaks vanusegruppi: noored ja eakad. Noortel 20 ja 30 eluaasta vahel on tekkinud opioidide sõltuvus kas opioidse ravimi meelelahutuslikul eesmärgil tarbimisel, ravimi kuritarvitamisel või arsti poolt väljakirjutatud ravimi võtmisel.  Või on kujunenud sõltuvus neist mitme kombinatsioonis. Opioidne valuvaigisti on välja kirjutatud näiteks kas tarkusehamba väljatõmbamisel või sporditraumast taastumiseks. Noortele meeldib ravimi toime mõju, seda hakatakse kasutama meelelahutuslikel eesmärkidel ja nii tekib sõltuvus. Olenemata aga sellest, kuidas noorel sõltuvus välja kujuneb, vajab ta edaspidi jätkuvat ja pidevat opioidi manustamist. Noortel on üsna raske käia kogu aeg arstide ja hambaarstide juures, kuna arstidele ei  meeldi, et terve 25 aastane noor inimene soovib iga kuu retsepti opioidsetele ravimitele.  Sestap leiavad noored väga kiiresti üles musta turu ja hakkavad oma ravimivaru ostma sealt. Me teame, et mustal turul on opioidsed retseptiravimid väga kallid. Noor, kellel on vaja oma opioidide varu pidevalt täiendada, lülitub ümber heroiinile, kuna see tuleb odavam. 10 dollariline kotike heroiini teeb ära sama, mis 30 dollari eest ravimeid. Viimase 20 aasta jooksul on piirkondades, kus noortel liigipääs heroiinile, noored ümberlülitunud heroiinile.
On ka eakate vanuserühm, kes on viimase 20 aasta jooksul muutunud sõltlasteks. Siia kuuluvad 40tes, 50tes, 60tes, 70tes ja 80tes eluaastates inimesed. Sõltuvus on siin tekkinud opioidsete ravimite manustamisel. Sageli saab sõltuvus alguse valu vastu kirjutatud retseptiravimite manustamisega. Patsient võtab ravimeid ja neid pidevalt edasi manustades saab temast krooniline patsient. Kui eakate grupp satub sõltuvusse, siis ka neil on raske leida arsti, kes neile iga kuu kirjutaks välja suurema koguse opioidseid ravimeid. Patsient selgitab sageli oma vajadust tablettide järele jätkuvalt kestva valuga. Ja mis tihti juhtub on see, et arstid suunavad sellise patsiendi pigem valuspetsialisti juurde, mitte sõltuvusravi saama. 
Vähem teadaolev fakt on see, et võrreldes üledoosist põhjustatud surmade arvu eakate gruppi, kes saavad arstilt oma retsepti kergemini kätte (noortega võrreldes) ja  noorte gruppi, kes on üle läinud heroiinile, siis ikkagi on oluliselt rohkem surmasid eakate grupis. Hoolimata sellest, et tänapäeval saadaolev heroiin on eriti ohtlik, kuna sinna on segatud fentanüüli, näeme rohkem üledoosist põhjustatud surmasid jätkuvalt eakate hulgas.

ANDREW KOLODNY MD, : Opioidid on ravimid/narkootikumid, mida on kasutatud juba tuhatkond aastat. Neid on kasutatud valu leevendamiseks. Neid on kasutatud vaimsetel rituaalidel ja meelelahutuseks. Opioidid vaigistavad efektiivselt valu, kuid samas suudavad nad tekitada ka eufooriat.  Opioidid on uimastid, mida saadakse oopiumist ja nüüd on juba 200 aastat sellest, kui ühel saksa keemikul õnnestus isoleerida üht kõige võimsamat oopiumi molekuli – oopiumimooni mahla. 
Pildiotsingu morphine tulemusKeemik avastas nimelt, kuidas teha morfiini. Ei läinud palju aega, kui morfiin alustas oma võidukäiku erinevates meditsiinilistes toodetes, mida siis kas kirjutati välja arsti poolt või müüdi vabalt kõikjal riigis. Kuskil 1800 aastate keskel koges USA esimest opioidide kriisi. Tekkis opioidide sõltuvuse epideemia, kuna USA elanikkond tarbis neid liialt palju.  Siin oli kodusõja veteranid, kes sattusid neile määratud morfiinist sõltuvusse, kuid olid ka keskklassi inimesed, keskealised koduperenaised. Paljud arstid kasutasid oma meditsiinipraktikas palju morfiini. Oli arste, kelle kabinetis käisid inimesed mitu korda päevas morfiinisüsti saamas. 1800 aastate lõpus oli sõltuvusepideemia tugevalt kasvanud. Üledoosi surmade arv tõusis järsult. Ja selle olukorra tipuks pakkus ravimitootja Bayer välja uue opioidi -heroiini. 
Pildiotsingu bayer heroine tulemus
Bayer tutvustas heroiini (sõnast hero - kangelane), kui ohutut alternatiivi morfiinile. Kuna morfiini kohta juba öeldi, et on risk üle doseerida, siis reklaamiti heroiini, kui väiksema üledoosi riskiga ravimit. Bayer viitas hiirtega läbiviidud uuringutele ja kinnitas, et üledoosist lähtuva surma osas on risk väiksem. Me tõenäoliselt ei saa enam kunagi teada, kas need uuringud oli tehtud korrektselt või olid need lihtsalt reklaamikampaania poolt kokku kirjutatud, kuid me teame praegu, et heroiin ei ole morfiinist ohutum.

Üsna varsti peale seda, kui turule lasti heroiin, tekkis uut tüüpi opioidi sõltuvusprobleem. Hakati märkama, et linnas elavad noored inimesed on hakanud tarbima heroiini mittemeditsiinilistel põhjustel. Tegemist oli valgete immigrantide lastega – itaallased, juudid, iirlased. Probleem kasvas niivõrd suureks, et valitsus sekkus ja hakkas välja andma seadusi, mis reguleeriksid paremini retseptiravimeid ja müüki. Kui vastavad seadused vastu võeti, hakkas opioidide sõltuvustendents näitama langust. Möödus teatud aeg ja alles peale teist maailmasõda tekkis uus opioidide epideemia. Sedakorda olid kõigepealt haaratud värvilised kogukonnad. Opioidide must turg – ebaseaduslikult toodetud heroiin – kasvas. Ja kuna sellist heroiini segati enne lõpptarbijani jõudmist palju kordi, siis mõju avaldus kõige paremini süstides. Seega tekkis heroiinisüstide epideemia ja madalama sissetulekuga värviline kogukond kannatas kõige enam.
Kuni 1996 aastast algab uus opioidide sõltuvuse epideemia ja see ongi epideemia, millega täna kokku puutume.

 CDC  (Centers for Disease Control and Prevention) on väga kindlalt võtnud seisukoha opioidide sõltuvuse epideemiaks muutumise põhjuste koha pealt. Alates 1990 aastatest on kiiresti kasvanud opioidsete ravimite välja kirjutamine, niipea kui see kasvas, tõusis ka sõltuvuste protsent ja üledooside surmade arv. CDC ütleb sellega tegelikult, et selle epideemia on tahtmatult põhjustanud  meditsiinitöötajad, kes on liigselt välja kirjutanud opioide.  

Põhjuseks, miks meedikute ringkonnad hakkasid 1990 aastate algusest rohkelt opioide välja kirjutama, on suuresti opioidide turustusstrateegia.  1996 aastal pakkus ravimifirma välja ravimi nimega OxyContin ja julgustas oma reklaamis seda välja kirjutama. Tekkis üks probleem – juba 1990 aastatel olid paljud arstid aru saanud, et opioidid on tugevalt sõltuvust tekitavad ja et nende kasutamisel haigustest (välja arvatud vähk) tekkinud valu vaigistamisel  on teatud piirid. Oli teada, et kui kirjutada kroonilise valu (välja arvatud vähk) patsiendile opioide, siis tekib pikemas perspektiivis suur risk sõltuvuse tekkeks. Oli samuti teada, et opioide tarbival patsiendil tekib hästi kiiresti valu suhtes tolerants st, et nad vajavad valu vaigistamiseks järjest suuremat doosi.  
Seega oli 1990 alguses meditsiiniringkond aru saanud, et opioide tuleb kroonilise valu puhul välja kirjutada ettevaatusega. Loomulikult on selge, et need ravimid on hädavajalikud surevatele patsientidele ja pärast suuri operatsioone. Kuid täna teame opioide põhiliselt välja kirjutatuna selja- ja peavalu ning fibromüalgia puhul. Kuid kui OxyContin tuli turule, siis tootja lükkas osavalt teadaolevad ohud tahaplaanile ja tõstis ettepoole sildi kaastundliku valu raviga. Ravimifirma poolt rahastatud koolitustel  (20 000 õppeprogrammi – esimesel 6 aastal peale ravimi väljatulekut), kuulsid arstid, et sõltuvusrisk on ülehinnatud; et me lubame patsientidel asjatult kannatada; et me saaksime olla palju kaastundlikumad, kui kirjutaksime opioide vabamalt välja. Meedikud ei kuulnud seda mitte ainult ravifirma rahastatud õppeprogrammide käigus, vaid sõnumid tulid ka tugigruppidest, haiglatest, riiklikest meditsiiniametitest. Seega hakkasid perearstid igast suunast kuulma juttu, et kui sa oled laia silmaringiga arukas arst, kes hoolib oma patsientidest, siis sa ei lase oma patsientidel ilmaasjata kannatada. Ja nii me siis läksime kaasa sellise briljantse müügikampaaniaga, mis tõi meid tänasesse koos tõsise epideemiaga.

 LEO BELETSKY JD, MPH (Associate Professor of Law and Health Sciences at Northeastern University, and an Adjunct faculty member at UCSD School of Medicine) : Üks asi on, et kogu see opioidi kriis algas ravimite hoolimatu välja kirjutamisega, petturitest arstidega, tabletivabrikutega. Ja farmaatsiaettevõtted tõesti suruvad teatud opioidseid ravimeid, nagu OxyContin, arstidele väga agressiivse turustamistaktikaga peale, et suurendada ravimi välja kirjutamist. Kuid see on kogu loo üks pool, me ei saa ajada kogu süüd arstide ja ravimifirmade kaela. Kuna näiteks samal ajal me näeme veel ka alkoholi tarbimise kasvu. Me näeme ka teiste ravimite, mitte ainult opioidide tarbimise kasvu. 1990 aastatest alates on olnud palju demograafilisi, majanduslikke ja sotsiaalseid muutusi. Ja sestap ma mõtlen, et opioidide tarbimise suurenemine on struktuuriliste faktorite tulemus, mille mõjul arstid hakkasid opioide rohkem välja kirjutama. Ühesõnaga – on tõusnud nõudlus valu vaigistavate rohtude järele, nii vaimse tervise, kui ka füüsilise valu koha pealt. Seega arsti süüdistamine on tõesti lihtne vastus, kuid jääb probleemi juurteni tungimata.

 ZEV SCHUMAN-OLIVIER  MD, Harvardi Meditsiinikooli psühhiaatriosakonnast: Meile inimestele ei tee miski suuremat valu, kui see, et me oleme teatud ühiskonnagrupist välja arvatud, kogedes häbi ja alandustunnet väljaheitmisest.   Eriti noorus on väga intensiivne aeg, kus inimesed püüavad leida oma sotsiaalset identiteeti, uurida välja, kes nad on; just tänasel päeval võib haavata saamine läbi sotsiaalmeedia tekkida niivõrd kiiresti.  Kõik see tekitab kannatusi viisil, millest inimesed otsivad pääseteed. Sotsiaalne valu – ma tõesti mõtlen, et just see viib ainete kuritarvitamiseni.

JACOB HOWE MD, sõltuvuspsühhiaater Cambridge Health Alliance: Paljud patsiendid kirjeldavad perioode, mil nad on niivõrd suures stressis või nad on oma eluga sedasi puntras, et nad pöörduvad ükskõik millise saadaoleva ainese poole, on siis need opioidid või mõned muud sõltuvust tekitavad substantsid.   Osad inimesed ütlevad, et neil on teatud ravim/narkootikum esimesel kohal teiste hulgast või isegi, et neil on peamine suhe teatud substantsiga.

Pildiotsingu sarah wakeman MD harvard tulemusSarah Wakeman MD, (Harvard Medical School, Assistant Professor of Medicine, Medical Director, Substance Use Disorder initiative, Massachusetts General Hospital) ütleb: „Kui ma räägin opioidi kriisist, siis ma pean silmas  surmasid, mis on põhjustatud opioidide üledoosist. Üledoosi võib saada igaüks, kes opioide tarvitab. Ja kui ma ütlen opioid, siis ma pean silmas kogu komplekti – alates valuvaigistitest, retseptiravimitest nagu Vicodin, Percocet, Oxycodone kuni heroiinini ja mooni oopiumini välja. Mida me näeme siin Massachusettsis ja ka kogu riigis, on opioidide üledoosist põhjustatud tahtmatute surmade  dramaatiline kasv.  Ja veelkord – see võib juhtuda igal ajal, kui keegi tarvitab opioide ning kõige sagedamini näeme surmasid siis, kui opioidi sõltuvus jääb ravimita.
Sestap me räägime käesoleval hetkel opiodidest põhjustatud sõltuvuse kriisist. Mis selle juures on niivõrd masendav on see, et opioidi sõltuvus on täielikult ravitav haigus. Keegi ei peaks surema üledoosi tõttu. Meil on olemas vahendid, millega üledoosi võtnut aidata, tema elu päästa ja on võimalused ravida sõltuvust, et saaks jätkuda täisväärtuslik elu.


MARK ALBANESE MD, sõltuvuspsühhiaater (addiction psychiatrist, Cambridge Health Alliance, Assistant Clinical Professor of Psychiatry Harvard Medical School):
Ma kohtun iga päev inimestega, kes mind oma tervenemisprotsessiga tõeliselt inspireerivad. Sellised inimesed annavad mulle lootust. Me kuuleme meedia kaudu palju inimestest, kellel ei lähe hästi, kes traagiliselt surevad. Kuid mina oma töös puutun kokku inimestega, kes teevad tõsiseid jõupingutusi, et oma elu muuta ja seda on inspireeriv vaadata. Ma olen väga tänulik, et saan selles osaleda.  Ning see annab mulle suurt lootust tuleviku suhtes.

SHELLY GREENFIELD MD, MPH, psühhiaatria profesor (McLean Hospital, professor of psychiatry, Harvard Medical School): Opioidi kriis algas 15 aastat tagasi, mil hakkas tõusma opioidsete valuvaigistavate  retseptiravimite väljakirjutamine. Tekkis olukord, kus väga palju inimesi sai retsepti opioidsete ravimitele. Eelmised põlvkonnad puutusid selliste ravimitega palju vähem kokku, kuid retseptide väljakirjutamise kasvuga said valu leevendamise eesmärgil haavatavamad eakad opioidide sõltuvuse, mis nüüdseks on plahvatuslikult kasvanud.
Pildiotsingu opioid crisis tulemusMIKE DUGGAN (endine sõltlane): Spordivõistlustel saadud vigastuse raviks kirjutas arst opioidsed valuvaigistid. Opioidsete valuvaigistavate  retseptiravimite puhul tundub mulle, et neid ravimeid on kõikjal väga külluslikult. Mul on palju sõpru, kellel on samuti spordivigastused ning kellele on ravimid välja kirjutatud. Tundub, et minu generatsioonile – alaealisele – on kergem saada kätte narkootikumid arstilt või tänavalt, kui et paluda kedagi endale alkoholi osta. Seda just seetõttu, et need ravimid on nii kergelt kättesaadavad.

SCOTT WEINER: Meil on praktiseerivaid perearste üle kogu riigi. Osad neist ei kirjuta opioide välja mitte ühegi diagnoosi puhul, teised aga annavad retseptiga lihtsalt 30, 60 ja 90 oxycodone ja hydrocodone tabletti. Nüüd tekib siin probleem, et patsiendid ei tea enam, mida arstilt oodata.  Meil on vaja ka sellega tegeleda.
Pildiotsingu efrain lozada opioid crisis tulemusEFRAIN LOZADA (endine sõltlane): Mina alustasin alkoholi tarbimisega 14 aastaselt ja seejärel järjest edasi minnes jõudsin kokaiinini. Kuskil 20 eluaasta paiku alustasin heroiiniga. 

PATRICK GLYNN: Opioidi kriisil on kaks poolt. Üks pool on retseptiravimid ja teine heroiin, millele on nüüdseks lisandunud fentanüüli erinevad vormid.  Kuna see on kahe poolega asi, siis meil tuleb ka läheneda sellele mõlemalt poolt. 

MIKE DUGGAN: Opioidide kriis mõjutab kõiki. Seda on igas kogukonnas. See ei diskrimineeri mitte kedagi. See ei hooli vaesusest ega rikkusest. See ei tee vahet nahavärvil ega hooli, kuskohast sa pärit oled.




Eestis on müügiluba järgmistel kodeiini sisaldavatel ravimitel: Co-Codamol,  Solpadeine, Paracetamol/Codeine Vitabalans, Solpadeine Soluble ja Algocalm.
Lisaks on Eestis müügiluba dihüdrokodeiini sisaldaval ravimil DHC-Continus, mille toime ja kõrvaltoimed on sarnased kodeiiniga.
Eestis kasutab kodeiini sisaldavaid ravimeid Ravimiameti ravimistatistika andmeil iga päev ligikaudu 1300 patsienti.
Opioidid ehk narkootilised valuvaigistid (kodeiin, tramadool, morfiin, fentanüül, oksükodoon, petidiin jne):Tugeva valu korral kasutatakse lisaks eelnevalt mainitud ravimirühmadele ka opioide. Opioidide tavalised kõrvaltoimed on iiveldus ja oksendamine. Iiveldust tekitav toime nõrgeneb opioidi pikemaajalise kasutamise korral. Teine opioidide võtmisel tekkiv tavaline kõrvaltoime on kõhukinnisus.

Kommentaare ei ole:

Postita kommentaar