Naise tervis vol 47 - menopausi hormoonravi uuringud ja riskid

 

1980datel sai hoo sisse arvamus, et hormoonravist võib abi olla südamehaiguste puhul. Premarini katsetati isegi meeste peal. Arvati et östrogeenist võib kasu olla luude ja aju tervisele. Meediakära oli võimas. Südamehaigused, osteoporoos ja kognitiivsed probleemid olid ja on siiani naiste kolm kõige tõsisemat tervisehäda. Ja kui östrogeen nende kõigi puhul mõjuks oleks muidugi meil olemas imerohi.

1992 aastal soovitas USA arstide ühendus American College of Physicians kõigil menopausieas naistel läbida östrogeeniravi. Seda soovitati kõigile ja igal pool. Gunter märgib, et selle heaks küljeks oli see, et menopausist räägiti palju, räägiti naiste sümptomitest, vanusest jms. Kuigi vestlus arstiga viis põhiliselt ainult hormoonravi välja kirjutamiseni.

Premarin oli sel 1992 aastal kõige müüdavam retseptiravim. 1997 aastal oli nende müügikasum 1 miljard USD ja 2001 aastal 43% menopausiealistest naistest st 15 miljonit naist said menopausi hormoonravi. Ravimit Prempo, mis sisaldas nii östrogeeni kui ka progesterooni, võttis 50% hormoonravi saavatest naistest.

Selline suur tarbimine tõi päevakorrale kliiniliste uuringute vajaduse. Sündis WHI (Womens Health Initiative) uuring. Uuringusse kaasati 64000 naist, kes said ka ravimit või platseebot ning siia lisandus veel vaatlusuuring ca 100000 naise osas. Uuringus jälgiti südamehaiguste, osteoporoosi, endomeetriumi- ja rinnavähi, verehüüvete ning dementsuse riski. Osad uuringu suunad jälgisid kaltsiumi ja D vitamiini võtmise mõju luumurdude ja pärasoole vähi ennetamisel, samuti uuriti madala rasvasisaldusega dieedi mõju rinna- ja pärasoolevähi osas.

Uuringus osalejate vanus oli 50-79 aastat, keskmine vanus 63.

NIH (National Institutes of Health) peatas uuringu hormoonravi osa 2002 aastal, kolm aastat varem kui planeeritud, seoses suurenenud rinnavähi riskiga, samuti oli selge, et hormoonravi ei parandanud südamehaiguste riski, vaid pigem oli tulemus vastupidi.

Esialgsed andmed näitasid invasiivse rinnavähi, südame isheemiatõve, insuldi, kopsuemboolia riski suurenemist, vähenes puusaluumurdude ja jämesoolevähi risk.

Gunter arutleb, et edasine meediakära tekitamine uuringu tulemuste ümber tekitas korraliku segaduse. Meditsiin ei vaja draamat, see vajab kvaliteeti, erapooletuid andmeid ja võimalust neid andmeid perspektiivi paigutada. Hormoonid leevendavad sümptomeid. Südamehaigused on olulised. Osteoporoosi ennetamine on oluline. Me ei taha vähki tekitada. Seda kõike oli vaja õigesti teha ja hästi selgitada.

Selle asemel aga tekkis palju meediakära, tohutult pealiskaudseid artikleid. 41% suurenes südamehaiguste risk ja 26% suurenes rinnavähi risk. Tundub väga jube! Mida ütlevad need uuringu andmed tegelikult? Suureneb just nimelt RISK.

„WHI tuvastas 26 protsenti suurema invasiivse rinnavähi riski, mis kõlab hirmutavalt. Praktilises mõttes, mida see minu jaoks tähendab - 6 täiendavat rinnavähiga naist aastas iga 10 000 menopausi hormoonravi saava inimese kohta, mis on veidi vähem kui 0,1 protsenti naistest, kes saavad aastas menopausi hormoonravi. Millised on veel mõned tegurid, mis suurendavad rinnavähi riski? Kaks kuni kolm klaasi alkoholi päevas suurendab riski 20 protsenti, ülekaalulisus 20–40 protsenti ja sünnitus pärast kolmekümne viiendat eluaastat on 40 protsenti suurem kui enne kahekümnendat eluaastat. Kujutage ette, kui me paneksime naised enne kahekümnendat eluaastat rasestuma, et vähendada nende rinnavähi riski ?!“

Samuti ei eristatud uuringus erinevaid hormoonravi ravimeid ja meetodeid – naised ilma emakata said ainult östrogeeni (CEE) ja emakaga naised said östrogeeni ja progesterooni. 

WHI ANDMEID EI TOHIKS KÕIGILE NAISTELE ekstrapoleerida: WHI uuringus osalenud naiste keskmine vanus oli 63 aastat. Jaotus: 33 protsenti naistest olid 50–59 aastased, 45 protsenti olid 60–69 aastased ja 21 protsenti olid 70-79 aastat. Südame-veresoonkonna haigused suurenevad vanusega märkimisväärselt, nii et kaks kolmandikku 60-aastastest või vanematest WHI naistest oli suurem risk östrogeeniga seotud südame tüsistuste tekkeks. Südamehaiguste risk ei pruugi olla sama naistel, kes alustavad menopausi hormoonravi nooremas eas.

Mis puudutab uuringu tulemust suremuse osas, siis hormoonravi saavate ja mittesaavate naiste suremuse vahel erinevust ei olnud.

Hoormoonravi kasutajate arv langes tänu meediakärale 80%. Arstid ei julgenud sümptomite raviks horoonravi välja kirjutada. Isegi kui sümptomid oli tugevad ja naistele hormoonravi pakuti – ei julgenud naised seda kasutada.

Gunteri sõnul on patsiendid talle alles hiljem öelnud, et nad kannatasid oma sümptomite all ja ei julgenud sellest rääkida, kuna kartsid hormoonide kahjustavat toimet. Kuna nad ei rääkinud, ei olnud ka võimalik neile uuringu tegelikku andmestikku selgitada ja östrogeeni riski perspektiivi panna.

Gunter kirjutab ka, et kuna ta oma õpingute ja töö käigus ei olnud hormoonravi varasemalt kartnud, siis WHI uuring tõi küll segaduse, kuid hilisemad turvalisust kinnitavad uuringud võimaldasid tal uuesti oma algse arvamuse juurde kergesti tagasi pöörduda.

Olen tundud sama näiteks gluteeni koha pealt - kasvasin üles, lõpetasin oma õpingud enne, kui gluteenihirm hoo sisse sai ja selle ümber meediakära tekkis. Sestap ei ole see minust oma küüntega kinni saanud ja ma ei näe mingit põhjust gluteeni karta - arvestades et tsöliaakiat mul ei ole (enamikul ei ole). 

Uute täpsemate uuringute tulemused võtsid aega terve aastakümne, sestap WHI ebamääraste uuringutulemuste mõju on olnud visa taanduma.

2007. aastal vaadati läbi WHI andmed südame-veresoonkonna haiguste kohta, vaadates naisi vanuserühmade kaupa. Naistel, kes alustasid menopausi hormoonravi kümne aasta jooksul pärast viimast menstruatsiooni, oli tegelikult oodatust väiksem südame isheemiatõve risk ja neil, kes alustasid kümme või enam aastat pärast viimast menstruatsiooni, oli risk veidi suurenenud. Naistel, kes kasutasid menopausi hormoonravi vanuses 50-59 aastat, oli ka suremise risk 30 protsenti väiksem kui platseebot saanud naistel. See idee, et menopausi hormoonravi alustamiseks on olemas nö ohutusaken st, et hormoonraviga alustamine lähemal viimasele menstruatsioonile on teise riskiga, kui hilisem alustamine  ja seda toetab nüüd üha suurem hulk andmeid.

Täna kasutab hormoonravi ca 5% naistest, mis on tohutu langus võrreldes 1990ndatega. Tänased soovitused, mida kinitavad uuringud: all 60 aastased naised või need, kel viimasest mensesest möödas vähem kui 10 aastat ja teised ohutegurid on välistatud, saavad hormoonravist kasu vasomotoorsete süptomite korral (kuumahood, öised higistamised), osteoporoosi ennetamisel ja menopausi urogenitaalse südroomi korral.

On veel teisigi probleeme, mille puhul hormoonteraapia võib aidata: parem uni, parandab meeleolu väikese ja keskmise depressiooni korral, vähendab jämesoolevähi ja 2. tüübi diabeedi riski.  

Kui naine on üle 60, siis hormoonravi suurendab südame isheemiatõve, insuldi, dementsuse, trombiohu riske ja seega ei ole selles vanuses soovitav.

Enamik menopausi hormoonraviga seotud riske on vahemikus 1–10/10 000 naist aastas ja meditsiinis peetakse seda määra harvaks (väga harv on 1–10/100 000). Kui aga teiega juhtub tüsistus, on see risk teie jaoks nüüd 100 protsenti. Pidage meeles, et harv või isegi väga harv ei tähenda mitte kunagi, nii et tüsistustega naisi on vähe, kuid alati olemas. Nende riskide teadmine on osa teadlikust otsustusest, nii et naised saavad neid võimaliku kasu suhtes kaaluda ja otsustada, mis neid kõige paremini teenib.

Statistika võib meedias olla hirmutav. Kui võtta 6 naist 10000st, siis 10 miljoni naise kohta tuleks 6000 naist rinnavähiga. Tundub väga hirmus. Sellised pealkirjad köidavad meediat, sest hirm müüb.

Kuid 6 naist 10000st on samuti 0,06% naistest aastas. Ja see ei tundu enam nii hirmutav ja polegi seda.

Gunter kirjutab, et meeste erektsioonirohud põhjustavad pimeduse 3 mehel/100000 kohta. Aga paistab, et selle koha pealt meediakära ja hirmutamist ei toimu. Erektsioonihäire ravi aitab kaasa mehe heaolule, kuid ei paranda südamehaiguste riski, und ega depressiooni ning ei aita ennetada osteoporoosi. Naistele mõeldud hormoonravi aitab nende kõigi puhul, kuid selle riskiga hirmutatakse ülepaisutatult.

Näiteks on venoosne trombemboolia risk raseduse puhul 5-20 naist/10000 kohta, kuid kuskil ei soovitata naistel selle trombiohu riski tõttu mitte rasestuda.

Risk on öösel välja minnes, autoga sõites ja muid elulisi tegevusi tehes. Risk on alati. Tuleb hinnata lihtsalt kõiki asjaolusid ja mitte lasta ennast lihtsalt hirmutada, vaid statistikat ja võimalusi kaine mõistusega üle vaadata.

Hormoonravi kannab riski ja depressioon, 2. tüübi diabeet, osteoporoos suurendavad oluliselt suremise riski. 

Menopausi hormoonravi peamised riskid:

Trombioht: 40-55 eluaastates naiste risk on 5/10000 kohta ja vanuses 56-64 suureneb risk 15/10000 koha. Kautades aga nahakaudset hormoonravi, risk ei suurene.

Rinnavähk: 50-59 eluaastates naiste risk kombineeritud hormoonravi (östrogeen pluss progestogeen) korral on 6-15/10000 kohta. Kui hormoonravi kasutatakse kauem kui 5 aastat risk suureneb.

Kolesterool: Suukaudne östrogeen võib mõjuda triglütseriidide tasemele halvasti, kuid parandada HDL-C, LDL-C ja üldkolesterooli. Nahakaudne ei oma kasu kolesterooli tasemele ega negatiivset mõju triglütseriididele.

Sapipõis: Suukaudse östrogeeniga on sapipõie haiguste risk 47-58/10000 kohta ja sega on sapipõie haiguste risk hormoonravi puhul kõige kõrgem. Nahakaudse ei suurenda riski.

Südame tervis: Südamehaiguste risk ei tõuse, vaid isegi langeb, kui hormoonraviga on alustatud enne 60 eluaastat või viimasest mensesest möödas vähem kui 10 aastat. Hilisem hormoonravi suurendab riski.

Insult: Suukaudse hormooniga on risk 8/10000 kohta.