Naise tervis vol 15 - MUGS ja hormoonid

 

Menopausi urogenitaalsest sündroomist (ingl k GUSM, eesti k MUGS) veidi veel.

Eestis on kindlasti puudu sellised põhjalikud menopausi puudutavad veebilehed nagu menopausenow ja shecares. 

Leidsin üles ka günekoloog Kadi Ploomi artikli aastast 2014. Mis iseenesest tähendab, et meil Eestis räägitakse sellest teemast ikkagi vähe. Virtuaalkliinikus kliinik.ee andis märksõna „perimenopaus“ 7 vastet???👀👀👀 

Märksõnale "menopaus" saab rohkem vasteid, seotud artikleid näitab 15, millest naiste ja menopausiga otse seotud 4-5. Aastast 2010 on artikkel „Menopaus on naise üks eluperiood, mitte haigus“.

Günekoloog Kadi Ploomi artikkel on samas kõige põhjalikum ülevaade Eestis kasutatavast. Kas täna on Eestis midagi rohkem ehk väiksemaid doose – seda peab minema siis günekoloogilt küsima. 

shecares.com

Kadi Ploom kirjutab:  Kui sellised perimenopausile omased kaebused tekivad alla 45aastastel naisel, on soovitatav olukorda laboratoorselt kinnitada ja määrata verest FSH. Kui näit on üle 30, siis üsna kindlalt võib väita, et kaebuste põhjuseks on östrogeenide puudulikkus. Tsüklihäirete ja amenorröa korral on soovitav teha proges­tiinikatse: anda 10 päeva jooksul medroksüprogesterooni tabletti ja vaadata, kas emakas reageerib sellele. Kui menses tuleb, on östrogeeni tase veel piisav ja sellises vanuses naistel võib jätkata hormoonravi progestiinidega. Kui need mingil hetkel enam ei toimi või kui süvenevad kliimaksi kaebused, tuleks lisada östrogeeni. Alla 45aastastel naistel menopausi kaebustega on soovitatav uurida veel kilpnääret ja määrata prolaktiini tase – teinekord ka nende kõrvalekallete puhul võib olla menopausile iseloomulikke kaebusi. ...

Viimasel aastakümnel on HAR palju muutunud. Seisukohti on ilmunud seinast seina. Oluliselt muutus HARi kasutus pärast 2002, kui lõpetati rahvusvaheline uuring, mille tulemusena vähenes hormoon­asendusravi oluliselt. Nüüd on toonaseid seisukohti üle vaadatud ja paika pandud konkreetsed juhised.

HARi on soovitav teha madalaimas toimivas doosis maksimaalselt 5 aastat. Tavaliselt kestab see 2–3 aastat. Esmane näidustus on naise vaso­motoorsed kaebused ehk nn kuumahood. Kui HARi alustab terve, umbes viiekümnene naine, on tüsistuste risk madal. Tasub meeles pidada, et see ravi pole teiste seisundite ja krooniliste haiguste ennetamiseks (südamehaigus, osteoporoos, Alzheimer), mida eelnevatel kümnenditel arvati. Terve mittesuitsetav naine, kel pole riskifaktoreid, võib perimenopausis kasutada ka kontratseptiive, eriti kui ta vajab rasedusevastast kaitset. Riskiks on selles vanusegrupis suitsetamine. Üle 35aastastele suitsetajatele pole lubatud hormoonpreparaadid. Teine oluline riskifaktor on adipoossus: kehamassi­indeks KMI üle 30.

Kui on naine esimeste kliimaksile iseloomulike kaebustega, võib jätkata oraalsete kontratseptiividega madalas doosis: näiteks östrogeeniga 20 mikrogrammi ja lisada sinna progestiin. Soovitav madalaim doos on östrogeeni 20 mikrogrammi. Vanuses 50–51 võib lõpetada oraalsed kontratseptiivid (OK) ja jälgida kaebusi. Kui tekivad vasomotoorsed nn kuumad hood, võib jätkata HARiga. Kui naine vajab siiski HARi, võib OK-lt kohe üle minna HARile. Ka siin on vastunäidustus suitsetamine, adipoossus, aga ka migreen ja ravile allumatu hüpertensioon.

Östrogeenravi (ÖR) on kuumade hoogude ravis kuldstandard. Neid on saadaval mitmel eri moel. ÖR on 17-beeta östradiool. See on tööstuslikult toodetud östrogeen, annused 1–2 mg vastavalt vajadusele. Kasutusel on ka konjugeeritud hobuse östrogeen, östriool, doosis 0,625 mg. Seda Eestis viimastel aastatel turul enam ei ole.

 

Östrogeenravi võib olla plaastri näol (ööpäevas vabaneb 50 mikrogrammi östradiooli), plaastrit uuendatakse iga nädala tagant. Uuringutega on näidatud, et plaaster mõjutab verehüübimist kõige vähem. 50 mikrogrammi östradiooli kord ööpäevas on parim tromboosiohu korral, sest ei mõjuta vere hüübimist. 1–2 milligrammi östradiooli tuleks tarvitada vaginaalse tabletina. Mujal on olemas 10mikrogrammised, Eestis 25mikrogrammised tabletid. Eelkõige USAs on laialt kasutusel ka vaginaalne rõngas, mille doos on 7,5 mikro­grammi östradiooli. Eestis neid saada pole. On veel ka geelid. Geel ja plaaster on sobivaimad migreeni, diabeedi ja epilepsia korral. 

Eestis alustatakse HARi 1 mg östradioolist päevas, kuid USAs alustab arst plaastrist, ja mitte 50 mikrogrammist, vaid veel poole väiksemast doosist, lisades juurde progestiini. Teine HARi komponent ongi progestiinravi, mida tuleb alati teha, kui naisel on emakas. Emakaeemalduse operatsiooni järel võib piirduda vaid östrogeenraviga. Progesterooni tüüpi hormoon kaitseb endomeetriumit hüperplaasia ja sellest võimaliku vähi arengu eest.   

Progestiine on eri tüüpe ja esmaselt räägime düdrogesteroonist - on kindlaks tehtud, et sel on neutraalseim toime rinnale, rinnavähi esinemissagedus on madalaim.

Enim uuritud on MPAd (medroksüprogesteroonatsetaat) – Eestis olemas annusena 5, 10, 150 mg. Sel on hea toime emakale ja endomeetriumile, kuid kätkeb ohtu kardiovaskulaarsele süsteemile ja samuti rinnanäärmele.

Muu maailm kasutab täiesti uut naturaalset mikroniseeritud progesterooni, mille doos on 200 mg. Uuringutega on näidatud, et sel võib olla ohutuim toime südamele ja veresoontele.

 

HARi on soovitav alustada tsüklilise östrogeeni ja progestiiniga. Alternatiivina kasutada pidevas režiimis östrogeeni ja lisada iga kuu alguses mingi progestiin 12–14 päeva. Kui teha HARi nooremas grupis pidevas režiimis, tekib naistel ebaregulaarseid veritsusi ja see on ebamugav.

Üldiselt peetakse madaladoosiliseks vaginaalseks östrogeeniks alla 50mikro­grammist östradiooli tabletti või kreemi ja 0,3 mg östriooli kreemina. Eestis on olemas tupetabletid (25 mikro­grammi). Mujal riikides on 25 mikro­grammist loobutud ja mindud üle 10 mikrogrammisele doosile. See on hea seetõttu, et puudub süsteemne imendumine. Kui kasutada suuri vaginaalseid doose, on soovitav juurde lisada ka progestiin, muidu tekib oht endomeetriumi hüperplaasiale. Kui vaginaalse östrogeeni kasutamise ajal tekivad tupeveritsused, vajab naine täiendavaid uuringuid, et välistada endomeetriumi vähk. 

Samuti ei tähenda, et risk on mingi aine võtmisel (sellest tuleb hiljem veel pikemalt juttu) – et naturaalsed vahendid on riskivabad. Kadi Ploom kirjutab ühes teises artiklis: "Apteekides on saadaval erinevaid looduslikke östrogeene sisaldavaid preparaate, need on alternatiivid hormoonravile menopausi ajal: sojaoad, kikerherned, läätsed, linaseemned jms sisaldavad fütoöstrogeene. Kuigi enamik uuringuid ei ole leidnud nende positiivset toimet võrreldes platseeboga, on naised neist ikkagi abi saanud, tõdes Ploom. Kuna fütoöstrogeenid toimivad kudedes kui kehaomased östrogeenid, ei soovitata neid naistele, kellel on rinnavähk.

Veel leidsin Marika Makarova 2019 artikli ajakirjas Ema – „Perimenopaus – naise teine puberteet“.

 

Gunter kirjutab „The Menopause Manifesto“ DHEAst - teine hormoon, mida nimetatakse dehüdroepiandrosterooniks või DHEA, on hiljutine MUGS-i tupe ravimeetodite täiendus. DHEA on üks hormoonidest, mida sünteesitakse kolesteroolist. DHEA-l endal ei ole kudedele otsest mõju; see on kasulik, kuna see muudetakse rakkudes testosterooniks ja östrogeeniks. Tupe östrogeenid ja DHEA suurendavad verevoolu, muudavad haprad koed tugevamaks, aitavad peatada määrimise ja asustavad tupe mikrobioomi kasulike bakteritega. Need on tõhusad tupe kuivuse, tupe sügeluse, seksiga seotud valu ravimisel ja võivad aidata lõhna muutustel.

Kuigi hormoonravi kasutatakse palju MUGS puhul, on see ainult 50% juhtudel efektiivne. Kuna HR (hormoonravi) on suukaudsete tablettide võtmine, siis östrogeeni tase MUGS piirkonnas ei tõuse piisavalt kõrgele. Lokaalne ravi on tõhusam ja väiksema riskiga ja USAs ei soovitata ainult HR MUGS vaevuste puhul. Naine, kes alustab HR muudel põhjustel, näiteks kuumahood, võiks oodata kaks kuni kolm kuud, et näha, kuidas see teraapia tema tuppe ja häbet aitab, enne kui ta otsustab muude lähenemisviiside lisamise üle.

Östrogeeni ja DHEA tööks kulub vähemalt kuus nädalat, kuid täieliku efekti saavutamiseks võib kuluda kaks kuni kolm kuud, seega tasub läbida kolmekuuline kursus ja seejärel uuesti hinnata. Kõiki tooteid, välja arvatud östrogeenitsükkel ja DHEA, manustatakse tavaliselt kõigepealt iga päev 14 päeva jooksul ja seejärel kaks korda nädalas. Kui naised eelistavad kasutada lihtsalt kaks korda nädalas annust, on toime lõpuks sama, võtab ainult kauem aega.

Naised võivad alguses kogeda rindade hellustunnet, kuid kui östrogeen on tupe põletiku ravinud, siis see taandub.

 

Naised on hirmutatud tohutult hormoonravi kartma. Ühelt poolt on need meedia pealkirjad, mis riski% suvaliselt tõlegndavad. Blogis olen riski hindamisest varem pikemalt kirjutanud artiklis „Suhteline risk vs absoluutne risk“ – mind ennast aitas see palju. Risk on alati – lähed uksest välja ja risk auto alla jääda kasvab tohutult. Eriti kui elad linnas. Võibolla maal kasvab risk jääda traktori alla 😜.  Et kas siis minna välja või mitte - selles on küsimus? 

Niipea kui oled sündinud hakkab suremise risk tõusma. Ükskõik, mida sa suhu paned on seotud riskiga.  Ma tuletan varasemast postitusest siis meelde:

Suhteline risk on suhtarv, mis saadakse ühe riski võrdlemisel teisega ehk kui sa vaatad ühe sündmuse toimumise tõenäosust ja jagad selle teise sündmuse toimumise tõenäosusega.

Absoluutne risk on erinevus kahe riski vahel. Suhtelise riski puhul toimub jagamine, absoluutse riski puhul lahutamine. Näiteks:

 

Üks riskidest, mis sageli meedia pealkirjades kajastub on hommikusöögi ärajätmisega seonduv risk. Hiljutine uuring leidis, et   inimestel, kes ei söö hommikusööki on kaks korda rohkem südamehaigusi, kui neil, kes söövad iga päev hommikusööki. Kui tõsine see on? Kaks korda suurem - tundub täitsa jube!

Asi on aga selles, et üleüldiselt on südamehaigustesse suremuse arv madal. Paljudel meist on soodumus südamehaigustele, kuid kui vaadata kogu elanikkonda –  inimesi vanuses 20 ja üle selle – siis südamehaiguste surmade arv on üsna madal.

Ülalmainitud uuringus oli hommikueinet söövate inimeste südamehaiguste surmade tase 0,64%. Hommikueinet mittesöövate inimeste surmade tase oli 0,73%.

Milline on  sel juhul suhteline ja milline absoluutne risk?

SUHTELINE RISK = ühe riski suhe teise = 0.73/0.64 = 1.14 = 14% riski suurenemine

ABSOLUUTNE RISK = ühest riskist on lahutatud teine risk = 0.73–0.64 = 0.09 =0.09% riski suurenemine

Seega me saame selle uuringu puhul öelda, et hommikul mittesöövate inimeste surmade suhteline risk suurenes 14%, või siis absoluutne risk suurenes 0,09%. 

Me saame vastavat uuringut esitleda ka nii: hommikueinet söövate inimeste osas - 6 inimest tuhandest surevad igal aastal südamehaigustesse, samas kui nendest, kes hommikuti ei söö, sureb 7 inimest tuhandest. Ja niiviisi vaadatuna ei ole see üldsegi nii hirmutav, kui meediapealkirjade järgi tundub.

 Sestap ka Gunter kirjutab, et vaatamata Toidu- ja Ravimiameti (FDA) poolt nõutavale „musta kastiga“ hoiatusele (tumedam joon riski ümber) ei suurenda tupe östrogeeni või DHEA-ga ravi rinnavähi, südameataki, insuldi või dementsuse riski. Hoiatus põhineb suukaudse ja transdermaalse (plaaster) ravi uuringutel ega sobi tuperaviks. Mitmed head uuringud on näidanud, et tupe östrogeeni nõuetekohase kasutamise korral pole need probleemiks. Erinevalt suu kaudu või transdermaalselt manustatud östrogeenist pole progestageeni (progesterooni või progesterooniga sarnaste omadustega hormooni) vaja.

Sestap hormoone ei tasu karta – neil on samasugune risk nagu kõigel. Palju oleneb kogusest. Ettevaatus on kohane, kui  on rinna- või endomeetriumi (emaka limaskesta) vähk. Märgitakse ka, et hormoonravi tasub valida ikka eelkõige sümptomite raviks, mitte niisama.

Ka hormoonid ei ole imeravimid - kui ei parane liikumine, dieet, stressi majandamine, siis vaevalt neist palju abi on.  

Ja kõik „looduslikud“ teraapiad ei pruugi aidata hormonaalse kõikumise vastu. Naturalism levitab tugevat negatiivset sõnumit hormoonravi suhtes, kuid ma ei ole kindel, et see on parim kõigi jaoks. Mida kindlasti alternatiivsed teraapiad aga pakuvad – on stressi maandamine ja see on väga oluline.  Kui nad just ei tõsta stressi - hirmutamisega.

Alternatiivsed pakkujad, kes kritiseerivad hormoonravi ja pakuvad oma „ohutuid ja naturaalseid“  lisandeid – nende huvi on puhtalt majanduslik. Täiesti ohutuid lisandeid kahjuks ei ole. Mõlemal pool on omad riskid ja omad plussid. Ja paistab, et ainult teiste peale ei saa lootma jääda - tuleb endal päris palju uurimistööd ära teha.