Kaotatud bakterid ja antibiootikumide resistentsus

Ma olen oma töötubades rääkinud Martin Blazer mikrobioomi puudutavast raamatust Missing Microbes: How the Overuse of Antibiotics Is Fueling Our Modern Plagues rääkinud, kuid võtsin selle täna hommikul riiulist ja leidsin nii palju allajoonitud kohti, mis on väga huvitavad ja mõtlemapanevad, kuid millest mul ei ole olnud võimalust kirjutada. Blaser oli üks Colorado Boulder Ülikooli „Inimese mikrobioomi“ kursuse lektoritest.

Ja ma ajan siin ikka veel kiusu edasi selle teemaga, kuivõrd „süüdi“ on emad oma laste haigustes ja kuivõrd „õigus“ on teatud meedikutel, kelle enesekindlus arvab täpselt teadvat, kuidas üks laps peab ravitud saama ja kui varmalt tuleb vanematel sellega nõustuda. Antibiootikumide väljakirjutamisega on sarnane olukord. Siin jaguneb see asi muidugi kaheks: ühelt poolt meedikud, kes iga väiksemagi põletiku puhul kirjutavad antibiootikumi (ilma süvenemata, kas tegu on bakteri või viirusega) ja teiselt poolt lapsevanemad, kes nõuavad antibiootikume iga väiksemagi häda puhul. Ehk kui asi jõuab ravimi resistentsuseni ja selle tõttu äärmuslike juhtumiteni, siis tõenäoliselt tuleb see paja ja katla vanasõna mängu...  

Mis siis on antibiootikumi resistentsus ja kuidas sellised bakterid meie kehas kodu sisse seavad?

Bakterid ei tunne mingeid piire - nad liiguvad ühelt teisele ja ei loe, kuivõrd mahe või taimne toituja sa oled. Sinu sõbrad, sinu kogukond, raviasutused, poed, suured rahvaüritused, vesi, mis tuleb looduse ringlusest kastab nii intensiiv- kui ka mahepõldu. Kõik on kõigiga seotud. 

Eesti statistika ütleb küll, et võrreldes teiste riikidega me antibiootikume üleliia palju veel ei tarbi. 2015 aasta statistiline tabel näitab, et 365 resistentsete bakteritega seotud juhtumitest oli surmasid 15. Euroopas kokku 33000 surmajuhtumit. Mis ei ole väike arv. 

Kui vaadata inimesi, kes Eestis antibiootikume tarbivad - siis Eesti on üsna allotsas (kuigi see ei ole päris täielik tabel, siia ei kuulu haiglates kasutatavad antibiootikumid):

Kuid võrreldes loomakarja kasvatamiseks kasutatavaid antibiootikume, siis siin on Eesti juba tublim kasutaja (mida kuradit teevad nad seal Küprosel?):

Ja kuna eestlane sööb liha rohkelt (eestlased on grillirahvas?!?), siis resistentsus võib salamisi hiilides jõuda üsna kaugele. 

Samuti ei saa me ilma antibiootikumideta ravida teatud raskeid infektsioone.  Kindlasti ei ole lahenduseks antibiootikumide asendamine alati nö "looduslike" antibiootikumidega või "sarnase toimega" imerohtudega. Kõik, mis toimib sarnaselt, hävitab elu sarnaselt. Sestap kasutamise mõistlikkus annaks meie keha mikrobioomile hingamisaega. Sellest kuidas oma mikrobioomi toetada on juba varasemalt juttu olnud.

Martin J. Blaser, M.D., on meditsiini- ja mikrobioloogia professor ning New Yorgi Ülikooli Human Microbiome Project direktor. Siia lisandub veel mitmeid ametikohti, projekte ja uuringuid, millest võib igaüks eraldi palju lugemist leida. Prof. Blaser on eriti huvitatud inimkeha bakteritest ja tema tähelepanu on eriti köitnud Campylobacteri liigid ja Helicobacter pylori, mille kaitseks on ta kirjutanud palju artikleid: "Helicobacter Pylori on mao mikrobioomis tavaliselt domineeriv. H. Pylori aitab toota hapet, hormoone ja hoiab immuunsust."

Siin allpool nüüd lõike Martin Blaseri mikrobioomi raamatust:


1850 aastal suri Inglismaal neli igast kümnest lapsest. Surmavad epideemiad varitsesid pimedates, külmades, niisketes, räpastes ruumides, kus puudus kanalisatsioon ja voolav vesi. Koolera, kopsupõletikud, sarlakid, difteeria, tuberkuloos, läkaköha. Täna sureb UKs vähem, kui viis last tuhande kohta (enne esimest eluaastat). Tohutu edasiminek: paranenud hügieen, näriliste kontroll, puhas joogivesi, pastöriseeritud piim, moodsad meditsiinilised protseduurid, vaktsineerimine ja loomulikult ligi 70 aastat antibiootikume. Siiski on hiljuti, paaril viimasel aastakümnel, hoolimata kõigist meie meditsiinilistest saavutustest läinud midagi kohutavalt valesti. Nii mitmel viisil oleme haigemad, kui varem. Pealkirju leiate iga päev. Me kannatame terve rea erinevate kaasaegsete hädade kallal: ülekaal, diabeet, astma, heinapalavik, toiduallergiad, söögitoru refluks ja vähk, tsöliaakia, Crohni tõbi, haavandiline koliit, autism, ekseemid. 

Ilma mikroobideta, ei saa me hingata ega süüa. Ilma meieta läheb pea kõigil mikroobidel suurepäraselt. Hoolimata sellest, et prokarüootidel puudub rakutuum, ei ole nad primitiivsed. Bakteri rakud on terviklikud iseseisvad olevused: nad suudavad hingata, liikuda, süüa, jääkaineid elimineerida, kaitsta end vaenlaste vastu ja loomulikult paljuneda. Bakteriaalne maailm on tohutu ja meie oleme selle kõrval kübeke tolmu. Erinevus E.coli ja Clostridium vahel on palju suurem, kui meie ja maisi vahel. Kui mõtleme viirustele, peame silmas inimestele muret valmistavat grippi, külmetushaigusi, herpest, HIV. Kuid suurem osa viirusi ründab peamiselt bakterite rakke, mitte loomseid rakke nagu meie omad. Viirused ja bakterid on omavahel sõda pidanud miljoneid aastaid ja üritanud üksteist üle kavaldada. On fakt, et bakteriaalsete haiguste puhul püütakse ravida viirusega, mis tapab bakteri.

Bakteriaalse maailma mitmekesisuse vähenemine inimkehas toob kaasa tervise halvenemise.

Kui me räägime džunglist, siis sealse ökosüsteemi jaoks on mitmekesisus kriitilise tähtsusega. Mitmekesisus hõlmab endast puid, liaane, põõsaid, õistaimi, sõnajalgu, vetikaid, linde, roomajaid, imetajaid, putukaid, seeni, ussikesi. Suur mitmekesisus pakub kaitset kõigile ökosüsteemi osadele, kuna nad moodustavad omavahel ainete ja jääkide käitlemise võrgustiku.

YELLOWSTONI RAHVUSPARGI NÄIDE

Me saaksime siin oma metssigade väljasuretamise näidet võrrelda...

Kui 70 aastat tagasi eemaldati Yellowstoni Rahvuspargist hundid, siis kasvas plahvatuslikult põtrade arv. Järsku oli põtradel ohutu olla ja nad said igal pool käia ning maitsta pajusid, mis ääristasid jõe kaldaid. Laululindude ja kobraste – kes ehitasid oma pesi pajudele – arv vähenes. Kui jõed nõrgenesid, siis lahkusid piirkonnast veelinnud. Kui enam ei olnud huntide poolt tapetud korjuseid – vähenes kaarnate, kotkaste, harakate, karude arv. Rohkem põtru tõi läbi võitluse toidu pärast kaasa piisonite vähenemise. Koiotid tulid tagasi ja sõid ära hiired, keda osad linnud ja mägrad jahtisid. Ja nii edasi. Sama toimub inimese mikrobioomiga ja inimese tervisega, kui võtmeelemendid eemaldada.

Meie mikroobide puhul tekib küsimus: miks nad meid lihtsalt minema ei pühi. Miks meie neid talume? Darwinismi järgi sööb koer-koera (vbl ka eestlane eestlast :). Kuidas meil on õnnestunud säilitada nii pikaajalised püsivad suhted? Tasuta lõunaid tegelikult ei ole. Me kohtame ettevõtlusmaastikul paljusid ellujäämisskeeme – maksupettusi, pangapettusi jne. Kuid, kui petturid alati võidaksid, siis laguneks kogu süsteem koost. Kui me näiteks kõik otsustaksime vedada oma kaabli kõrvalt ja mitte maksta tasulise TV eest. Me näeme koostööd kõikjal looduses: mesilased ja õied; mäletsejad ja nende seedebakterid, termiidid ja nende bakterid, kes aitavad neil seedida puitu – nad on koos eksisteerinud miljoneid aastaid. See näitab, et petturid ei võida alati. Seega on olukorrad, kus pettuse tagasilöök on niivõrd tugev, et seda ei ole mõtet kasutada. Ja selline koostöö toimub meie ja meie mikroobide vahel. Loodusliku valiku tulemusena on meil tegemist peremehega, kes annab pettuse eest tugevaid vastulööke ja mida suurem pettus, seda tugevam vastulöök. Kui peremees sureb, surevad kõik tema asukad. 

Kuulus matemaatik John Nash on kirjutanud, et toimib teatud koostöö fenomen, kus omavahel koostööd tegevad pooled on iseeneslikult valimas neid partnereid, kes ei peta. Ja kui toimub pettus on tulemus palju kehvem, kui koostööd tehes. 

Sestap pea meeles, et koostöö sidemed on meie ja mikroobide vahel väga haprad: ära lõhu neid, tulemused on ebameeldivad, kui mitte öelda kohutavad. 

Nii antibiootikumide liigtarbimise, kui ka keisrilõigetega oleme me sisenenud ohutsooni, kus me ei tea, milline võib järgmine samm olla. Patogeenid nagu riketsia on mikroobid, kes teevad su haigeks. Nad toovad kaasa palaviku, külmavärinad, valu, mis hoiavad sind päevade kaupa voodis. Nad võivad su aeglaselt või kiiresti tappa. Sa võid olla sellise surijana üks tuhandetest. Me nimetame neid tavapäraselt pisikuteks ja 150 aastat oleme otsinud mooduseid, kuidas neid tappa – oleme selleks teinud kõik, mis võimalik. Viimased 70 aastat on meie sõda olnud eriti agressiivne ja antibiootikumid on päästnud miljoneid elusid. Kuid sõjal ei paista tulevat lõppu. Bakterid muteeruvad imelise kiirusega ja on välja arendanud resistentsuse enamiku meie kõige efektiivsemate antibiootikumide vastu. Kuid vaadakem kõigepealt, mille vastu me võitleme. Me tahame väga mõelda, et patogeenid on läbinisti kurjad ja õelad, kuid nad ei ole. Täpselt nagu hundid rahvuspargis – nad on lihtsalt kiskjad ja neil on täita oma roll. Sageli ei püüa patogeen kahjustada oma peremeest – ta püüab lihtsalt ellu jääda. Tekitatud kahju on juhuslik – patogeen püüab lihtsalt oma elu elada. Kuid patogeenide puhul, kes on hästi oma peremehega kohandunud, teenib kahjustus head eesmärki. 

David Quammen – raamatu Spillover autor – kirjutab, et me mõtleme kiskjatest kui suurtest koletistest, kes söövad oma saaki väljaspool meid, kuna patogeenid on väikesed koletised, kes söövad oma saaki seespool. Inuiidid uskusid, et hunt hoiab karja tervena. Terve kari suudab hundid kergelt eemale peletada, kusjuures hundid saavad endale karja nõrgad ja haiged liikmed. Hundid hoiavad karja arvukuse õigel tasemel. Sama on patogeenidega. Maailmas elab 7 miljardit inimest, väga sageli ülerahvastatud kohtades. Suurte rahvamasside hulgas on neid, kes on alatoidetud, nõrgad, ilma juurdepääsuta ravimitele – nad on patogeenidele kergeks saagiks. Ei saa öelda, et inimkarja vähendamine on hea asi, kuid seda on alati juhtunud ja juhtub ka edaspidi. Patogeenid on alati elanud koos meiega. Me kõik kanname enda soolestikus kaasas E.coli baktereid, kuid nad on meile täiesti kahjutud. 

Kuid 2011 aastal sõid inimesed Saksamaal saastunud idusid ja vähemalt kaks E.coli tüve muutsid oma geneetilist materjali, tootes äärmiselt virulentset organismi, mis nakatas rohkem kui 4000 inimest ja kahjustas neist rohkem kui 800 neerusid – osa pöördumatult ja tapsid 50 inimest. 

Ma teadsin, et haiglad on ohtlikud kohad, mida tuleks iga hinna eest vältida: inimesed kukuvad vooditest, neile antakse valed rohud, nad saavad uusi nakkusi. Antibiootikumide aeg saabus koos penitsilliini avastamisega. Järgnesid streptomütsiin, tetratsükliin, erüthromütsiin, chloramphenicol ja isoniazid. Antibiootikumid teevad oma tööd kolmel viisil: Esiteks - rünnates seda masinavärki, mida bakter kasutab oma rakuseinte valmistamiseks. Defektse rakuseinaga bakter sureb. Huvitav on teada, et bakterid sooritavad sel juhul enesetapu – vigane sein toob kaasa bakteri harakiri. Teiseks – inhibeeritakse bakterite valgu tootmine. Kolmandaks – takistatakse bakteril paljunemine.

Antibiootikumid on meie käes nagu tuumapomm. See on valmistatud seente ja teiste bakterite substantsidest. Bakterid on õppinud oma tillukestes tehastes tootma väikeseid pomme, millega ennast kaitsta ja sissetungijaid rünnata. Bakterid on leidnud palju viise, kuidas ennast kaitsta ka antibiootikumide eest, mis ongi toonud kaasa resistentsuse. Aatompommi leidmisega lootsime, et äkki saab sellest imerohi. Et äkki sel juhul ei olegi meil vaja enam sõdida. Kuigi siin on veidi tõtt, ei ole me seda eesmärki saavutanud ja ei saavuta kunagi. Koos antibiootikumiga tulid ka kõrvalnähud: kõhukinnisus ja allergiline lööve. Mõned ravimid tõid kaasa kuulmisnärvi kahjustuse, osasid ei saa anda lastele, kuna see kahjustab nende hambaid, mõni antibiootikum (chloramphenicol) takistas luuüdil toota vereliblesid. Esinesid küll harvad juhtumid, kuid seda antibiootikumi kirjutatakse välja sadadele tuhandetele lastele ka kõige väiksema köha puhul. Antibiootikumide avastamise aastatel olid kõik kindlad, et peale kohe ilmnevate kõrvalnähtude ei esine teisi. Kui allergiat kohe peale võtmist või paar nädalat peale kuuri ei esinenud – tundus olevat kõik korras ja suurepärane. Tegelik hind tuli ilmsiks alles aastate pärast. 

Peale seda, kui 1945 aastal lõppes sõda, algas paljude uute asjade aeg: Tupperware, kiirtoidurestoranid, televisioon, laialivalguvad äärelinnad ja loomulikult antibiootikumid – imerohud. Nii arstid, kui patsiendid hakkasid seda pidama KÕIK ühes rohuks: põiehädad – antibiootikum, hambavalu – antibiootikum, akne – antibiootikum, põskkoopapõletik – antibiootikum, kurguvalu, köha – antibiootikum. Ma ei sea kahtluse alla kogu kasu, mis on antibiootikumidega võimalik saavutada kopsupõletiku, meningiidi jt nakkushaiguste puhul. Kuid probleem, mis nende ravimitega teravalt üles kerkib on – lapsed. Lapsed on praegu haavatavamad, kui kunagi varem ja seda viisil, mida me ei ole kunagi varem kogenud. Külmetushaigused. Lapsevanemad teavad väikelaste puhul neid märke: vesine nina, kurguvalu, kõrvavalu jne. Vahel on lastel palavik, vahel mitte. Kolmandaks eluaastaks on 80% lastel olnud vähemalt üks keskkõrvaga seotud infektsioon. Enamikul on külmetushaigused teatud regulaarsusega. KUID? Ülemiste hingamisteede haigused on enamikus põhjustatud viiruste poolt ja seega antibiootikumid on siin kasutud. Vanemad küsivad arstilt sageli antibiootikume, kuid tegelikult ei ole antibiootikumidel selle haiguse üle mingit võimu. Alla 20% põhjustavad bakterid. Neli kõige olulisemat bakteriaalsete infektsioonide põhjustajat: Streptococcus pneumoniae (kopsupõletik), streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus ja Haemophilius influenzae (kõrvapõletikud, meningiit). KUID, vahel nad põhjustavad haigusi ja vahel mitte. Need bakterid on sinuga koos elanud juba väga kaua aega – nad on sind koloniseerinud, kuid mitte kahjustanud. Koloniseerimine tähendab, et see bakter elab sinus ja sinu pinnal ja ei tee sulle midagi halba.

EMA JA LAPS 

1950datel aastatel tuli müügile kaks uut ravimit raseduse sümptomite leevendamiseks. Üks oli thalidomide (talidomiid) ja teine diethylstilbestrol (ditüülstilböstrool), teise nimega DES. Neid rohtusid peeti rasedatele ohututeks. Mõlemad on hoiatavad lood sellest, milliseid ohte tõi kaasa miljonite tervete naiste ravimine ülitugevate ravimitega. Kuulsaks sai Ida Saksamaal avastatud ja 1957 aastal tootmisse lastud talidomiid.

Talidomiidist mõjutatud lapsed

Ravim pidi vabastama unetusest ja masendusest ja rasedusaegsest hommikuiiveldusest. Naised olid elevil. Mitte keegi ei seadnus ravimit küsimärgi alla, kuna enamik teadlasi ja arste olid selle heaks kiitnud ja uskusid, et ravim ei läbi platsentat. Kahjuks 1957 ja 1961 aasta vahel kirjutati talidomiidi välja tuhandetele naistele Suurbritannias, Saksamaal, Austraalias jm. 1960 aastal sai Saksamaal seda osta ilma retseptita. On teada, et paarkümmend tuhat last sündis tõsiste defektidega. Kui see lõpuks selgeks sai, ravim keelustati. Teine oli üks östrogeeni vormidest DES, mis arendati välja Oxfordi Ülikoolis 1938. 1941 andis USA loa seda kasutada menopausi sümptomite, imetamise lõpetamise jmt puhul. Ravimil ei paistnud olevat kõrvaltoimeid ja seda kirjutati välja üsna entusiastlikult. Arstid hakkasid seda välja kirjutama hommikuse iivelduse vastu rasedatele. USAs kirjutati seda rohtu välja rohkem kui 3 miljonile naisele.

1971 aastast hakkasid tulema uuringud, millest lähtus, et DES tõstis vähki haigestumise võimalust 40 korda ja DES ga kokkupuutunud beebidel on väiksem võimalus saada lapsi. 

SEE ON ÕPPETUND: LIHTSALT SEETÕTTU, ET KÕIK SEDA TEEVAD, EI TÄHENDA SEE, ET SEE ON OHUTU. 

Seda me tegime tol ammusel ajal. Nüüd sünnitavad naised järjest suuremas mahus keisrilõikega ja saavad seejuures antibiootikume. Milline võib olla selle tulemus? Peggy Lilli, 56 aastane naine, 2 lapse ema. Õpetas meditsiiniõdesid, töötas mitme koha peal, oli aktiivne ja elujõuline inimene. 2010 aasta märtsi lõpus oli tal hambaarasti juures protseduur, mille käigus määrati talle antibiootikum clindamycin (klindamütsiin). Nädala lõpusd tekkis kõhulahtisus. Kuna ta töötas ka lastega, jäi ta koju, arvates, et tegemist on kõhuviirusega. Kuid kõhulahtisus kestis edasi veel 4 päeva. Peale nädalavahetust võttis ühendust arstiga. Seejärel leppis teisipäevaks kokku kohtumise gastroenteroloogiga. Kuid teisipäeva hommikul oli ta arsti juurde minemiseks liiga nõrk, perekond helistas kiirabisse. Kui parameedikud saabusid oli ta juba peaaegu šokis. Haiglas avastas kolonoskoopia infektsiooni Clostridium difficile nimelise bakteri poolt. Seda bakterit leidub vähesel määral tervete inimeste soolestikus ja tavaliselt tegeleb ta oma asjadega. Kuid ta võib teha kohutavat kahju, kui tema võistlev bakter on antibiootikumide poolt minema pühitud. 

Ta levib nagu metsatulekahju ja pooldub iga 12 minuti järel. Ta võidab jämesooles enda kätte juhtpositsiooni tundidega ja ta toodab 2-3 toksiini, mille tulemusena jämesool muutub poorseks nagu röstsai. Kui sinu sool on terve, siis C.diff blokeeritakse teiste bakterite poolt. Kuid võetud antibiootikum hävitas tavabakterid ja tasakaalu. Peggy jämesoole poorsuse tõttu pääsesid fekaaliosakesed sinna, kus tavaliselt on bakterite vaba ala. Tekkis sepsis (potentsiaalselt eluohtlik kogu keha põletik) ja kõrge palavik. Kusjuures tema sepsist raviti uuesti tugevate antibiootikumidega. Kuna sellest ei olnud abi, siis viidi ta operatsiooniruumi, et eemaldada suurem osa tema kahjustunud jämesoolest. Peggy suri haiglas 2 nädalat peale antibiootikumi võtmist ja nädal peale kõhulahtisuse algust. Enamik selliseid juhtumeid toimub haiglas, kuna just siin saab patsient intensiivselt antibiootikume. 2/3 C.diff vohamisega seotud juhtumitele ei ole paranemist. 

Viimase aastakümne jooksul on patsiendid haiglates keskmisest haigemad, kui nad olid seda minevikus. Kemoteraapia on edukam, kuid annab rohkem kõrvaefekte. Inimesed elavad üle järjest raskemaid operatsioone, kuid taastumine võtab kauem aega. Transplantatatsioonid päästavad elusid, kuid nõuavad immuunsupressiivseid rohtusid, mis teevad inimesed vastuvõtlikuks infektsioonidele. Tulemuseks on, et haiglasse paigutatud patsiendid saavad järjest rohkem kõikvõimalikke rohtusid ja sh antibiootikume – sageli samaaegselt ja korduvalt. Just 10 aastat tagasi hakkas järjest enam esinema C.diff infektsiooni, rohkem inimesi suri. Analüüsid näitasid, et C.diff tüves toimusid muutused, mille tulemusena toodeti rohkem toksiini. Samad ülitoksilised kloonid on nii Euroopas, kui ka Ameerikas, osundades, et ühistegur on haigla. St haiglad on väga ohtlikud paigad. Sarnaselt C.diff’ ga toimivad ka MRSA ja CRE. 2006 aastal oli CRE patsiente viis. 2013 aastal oli neid 600. MRSA probleemiga on 80 000 patsienti aastas (maailmas).

USA-s on ca 2 miljonit antibiootikumi resistentsust puudutavat juhtumit aastas. Ca 23000 sureb. 

Dr Tom Frieden hoiatas, et see juhtub siis, kui „mikroobid kavaldavad üle meie kõige paremad antibiootikumid“ ja „me seisame vastakuti antibiootikumide liigtarbimise katastroofiliste tagajärgedega“. 

SALMONELLA 

Patogeenid on alati elanud koos meiega, kuid nende levimine on sõltunud teatud tingimustest. Mis juhtub, kui inimene kaotab oma mikrobioloogilise mitmekesisuse? Salmonella põhjustab haigust nii inimesel, kui ka hiirel. Kui võtame terve hiire, siis on vaja 100000 organismi, et hiirt nakatada. Kuid kui see hiir on eelnevalt saanud antibiootikume, vajab hiir haigestumiseks ainult 3 organismi. Ja see ei ole enam 10-20 kordne vahe, vaid 30000 kordne vahe. 1985 aastal oli Chicagos tohutu Salmonella puhang. 160000 inimest haigestus, osad surid. Otsiti allikat: tavajuhul on selleks vesi või piim. Kahtlused langesid piimale. Paari päeva jooksul saigi selgeks, et põhjustajaks oli piim, mida osteti poeketist „Supermarket A“. Kogu poe piim tuli ühest tohtust piimafarmist, kus toodeti 4,5 miljonit liitrit piima nädalas. Haigestunute ja piima tarbinute seas tehti küsitlus antibiootikumide tarbimise kohta ja need, kes olid eelnevalt tarbinud antibiootikume – nende nakatumine oli 5x kõrgem. 

2001 aastal osales Martin Blasert Rootsi teadlase dr Lars Engstrand uuringus, „kuidas antibiootikumid mõjutavad indikaator baktereid inimese soolestikus ja nahal“. Peamine küsimus oli, kui pikka aega säilivad kehas antibiootikumi-resistentsed organismid. Tulemus oli kainestav – resistentne E.fecalis oli leitav 3 aastat hiljem ja resistentne S.epidermidis 4 aastat hiljem.